Черепно-лицевая хирургия

Автор: | 21.06.2016

Основные направления работы:

I. Посттравматические дефекты и деформации черепно-лицевой области:

• Дефекты и деформации свода черепа
• Посттравматические дефекты и деформации лобно-глазничной области
• Посттравматические дефекты и деформации скуло-глазничной области
• Посттравматические дефекты и деформации носа и носо-глазничной области
• Посттравматические дефекты и деформации глазниц
• Посттравматические гаймориты, фронтиты, этмоидиты и сфеноидиты
• Посттравматические деформации средней зоны лица с повреждением   слезоотводящих путей
• Деформации верхней челюсти
• Деформации нижней челюсти

II. Несиндромальные краниосиностозы:

• Скафоцефалия (сагиттальный синостоз)
• Тригоноцефалия (метопический синостоз)
• Лобная плагиоцефалия (гемикоронарный синостоз)
• Брахицефалия (бикоронарный синостоз)
• Затылочная плагиоцефалия (гемилябдовидный синосоз),
• Множественные синостозы (туррибрахицефалия, акроцефалия, оксицефалия)

III. Синдромальные краниосиностозы:

• Синдром Apert
• Синдром Crouzon
• Синдром Pfeiffer
• Синдром Treacher Collins
• Синдром Saethre-Chotzen
• Синдром гемифациальной микросомии и др.

IV.  Орбитальный гипертелоризм.

V.   Врожденные черепно-мозговые грыжи.

VI.  Доброкачественные и злокачественные новообразования черепно-челюстно-лицевой области (дермоидные кисты, гемангиомы, фиброзные остеодисплазии и.т.д.)

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Почти до середины 60-х годов XX столетия реконструкция черепно-лицевого скелета считалась несовершенной и даже невозможной, а предпринимаемые единичные попытки его коррекции не приводили к желаемому результату. Во второй половине двадцатого столетия в пластической и реконструктивной хирургии появилось новое направление – черепно-лицевая хирургия. Благодаря последовавшему бурному развитию этой специальности были разработаны новые и усовершенствованы традиционные методы лечения больных с острой травмой и посттравматическими деформациями черепно-лицевой области.

Основная масса повреждений костей черепа является следствием автомобильных катастроф и бытовых травм.

Все кости лицевого и мозгового черепа выполняют защитную, опорную и формообразующую функцию. Кости лицевого скелета имеют сложную арочную структуру с вертикальной направленностью трабекул губчатого вещества и при травмах ломаются с образованием множества мелких осколков, с последующим формированием костных дефектов и деформаций.

Полноценное лечение больных с черепно-лицевой травмой или посттравматическими дефектами и деформациями костей черепа, за редким исключением, не может проводиться без использования костных аутотрансплантатов или эндопротезов. Реконструкция сломанных, деформированных или утраченных в результате травмы костей черепа является необходимым условием для возвращения его  защитной, опорной и формообразующей функций. Основными донорскими участками при проведении костно-реконструктивных операций на лице и своде черепа являются бедренная и большеберцовая кости, ребра, гребень подвздошной кости и кости свода черепа, причем последние меньше подвергаются резорбции и лучше регенерируют по сравнению  с другими костями скелета.  Поэтому при устранении дефектов и деформаций черепа нами отдается предпочтение аутотрансплантатам т.е. собственной кости свода черепа, что уменьшает риск рецидива и вторичной деформации пораженных участков черепа.

Эндопротезирование подразумевает использование искусственных материалов. Оптимальным искусственным материалом для замещения обширных дефектов костей черепа является титан. Конструкции, изготовленные из перфорированных титановых пластин, обладают необходимой биохимической совместимостью с живыми тканями и хорошо себя зарекомендовали даже в условиях инфицированной раны и при контакте с внешней средой. При жесткой фиксации эндопротезов последние обладают биохимической совместимостью, и сроки их функционирования могут быть неограниченными.

При посттравматических деформациях мы выполняем следующие операции:
1. Опорно-контурную пластику лобно-глазничной и скуло-глазничной областей, спинки носа и нижней челюсти.
2. Устранение дефектов костей мозгового и лицевого черепа аутокостью со свода черепа или эндопротезирование утраченных фрагментов черепа конструкциями из титана.
3. Реконструкцию глазниц и глазных щелей.
4. Устранение посттравматических гайморитов, фронтитов, этмоидитов и сфеноидитов у больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зоны лица.
5. Устранение слезо- и гноетечения у пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица с повреждением слезоотводящих путей.

ОРБИТАЛЬНЫЙ ГИПЕРТЕЛОРИЗМ

Орбитальный гипертелоризм (ОГ) — термин, обозначающий ненормально широкое расстояние между глазницами за счет увеличения элементов решетчатого лабиринта. ОГ – одно из самых сложных проявлений комплексной деформации черепа, приводящее к нарушению развития костей и мягких тканей лица.

Основными патологиями, включающими в себя ОГ как симптом, являются черепно-мозговые грыжи, фронто-назальная и черепно-фронто-назальная дисплазии, а также более 130 генетически-зависимых синдромов. Данные синдромы относятся к врожденным дизостозам, которые объединяют в группу дискраний. Наряду с различными пороками развития и оссификации костей мозгового и лицевого черепа у этих больных нередко встречаются аномалии других органов и систем.

Нормальное расстояние между глазницами – это важнейший элемент лицевой гармонии. Среднее увеличение этого расстояния может не влиять на красоту лица, в некоторых случаях это увеличение рассматривается как привлекательность.  Примером могут служить лица знаменитых людей: Жаклин Кеннеди, Лайзы Миннелли, Джоан Коллинз. Но чрезмерное увеличение расстояния между глазницами отнюдь не украшает лицо, это состояние называется орбитальный гипертелоризм.

Большинство врожденных уродств лицевого и мозгового черепа, в состав которых входит ОГ, включают в себя краниостенозы или раннее синостозирование швов черепа. Места соединения костей (швы черепа) имеются на своде и основании черепа. Их рассматривают как области, обеспечивающие увеличение внутричерепного объема при росте головного мозга. Преждевременное срастание швов приводит к остановке роста по линии, перпендикулярной шву, с развитием компенсаторного роста черепа параллельно линии шва (закон Virchow).

Практически все деформации черепно-лицевой области, в состав которых входит ОГ, с учетом их выраженности условно можно разделить на деформации свода и основания черепа, деформации верхней, средней и нижней зон лица. При этом нельзя забывать, что не последнюю роль в формировании этих деформаций играет преждевременное синостозирование костей основания и свода черепа. Устранение таких деформаций и краниостенозов проводится с участием нейро- и черепно-лицевого хирурга и складывается из множества хирургических мероприятий, затрагивающих не только костные, но и мягкотканные анатомические структуры. Только полная диагностика деформации, правильно спланированное и проведенное лечение позволит устранить ОГ, нормализовать межкантальное расстояние, выдвинуть лобную кость и всю среднюю зону лица, изменить тип, фронтальную и горизонтальную постановку и профилировку глазниц и поможет избежать грозных осложнений и рецидива деформации.

Необходимо знать, что:
1) ОГ всегда является частью комплексной аномалии и часто сочетается с деформациями свода и основания черепа и костей средней зоны лица;
2)  Для выявления всех имеющихся деформаций лицевого скелета, свода и основания черепа в комплекс диагностических методов исследования должны входить КТ костей черепа и головного мозга, трехмерное изображение черепа в разных проекциях;
3) Выбор метода черепно-лицевой реконструкции и сближения глазниц зависит от степени ОГ, его типа и глубины пролапса продырявленной пластинки решетчатой кости;
4) Хирургическое лечение больных с ОГ и сопутствующих ему деформаций может проводиться у детей начиная с 3-6 месяцев жизни.

Проведение ранней одномоментной коррекции мозгового и лицевого черепа является предпосылкой к последующему нормальному развитию головного мозга, лица и черепа в целом. Анализ отдаленных (до 20 лет) результатов лечения наших больных с ОГ и краниостенозами показывает, что раннее и комплексное лечение не нарушает ростковых зон скелета, позволяет достичь лучшего функционального и косметического результатов.

КРАНИОСИНОСТОЗЫ

Ежегодно на территории РФ и других стран СНГ рождается около 15 тысяч детей с различными черепно-лицевыми аномалиями. Популяционная частота различных форм  краниосиностозов среди этих аномалий составляет, в среднем,  1 случай на 1000 новорожденных.  Врожденные деформации мозгового и лицевого отделов черепа проявляются многочисленными сочетанными функциональными и косметическими дефектами, оказывающими негативное влияние на качество жизни и развитие ребенка.

Термин краниостеноз   используется для обозначения преждевременного сращения одного или большего количества швов. Термин краниосиностоз   более распространен. Краниосиностоз – это процесс преждевременного слияния швов, а краниостеноз – конечный результат этого процесса. Фактически в истории изучения больных с преждевременным сращением швов черепа эти термины использовались попеременно, но в последние годы термин краниостеноз все чаще заменяется термином краниосиностоз. Понятие  стеноз лица   использовалось для указания преждевременного закрытия лицевых швов, хотя, кроме   некоторых синдромальных краниосиностозов, это происходит нечасто.

В течение первого года жизни объем головного мозга ребенка увеличивается в 2-2,2 раза и продолжает быстро увеличиваться до 6-7 лет. У детей с краниосиностозами пропорциональный рост черепной коробки ограничен преждевременно синостозированными (сросшимися) швами. Это приводит к нарушению соотношения между размером головного мозга и внутричерепным объемом, что, в свою очередь, может стать причиной повышения внутричерепного давления. Вместе с тем, необходимо отметить, что процессы, приводящие к преждевременному синостозированию даже одного шва черепа, могут влиять на развитие и рост соседних костей, что в итоге может привести к изменению конфигурации всего черепа и лица. В этой связи должно быть понятно, почему нередко необходимо проводить реконструкцию не только одной, самой деформированной части свода черепа, но  так же мозгового и лицевого скелета в целом.

Несиндромальные краниосиностозы:
• Скафоцефалия (сагиттальный синостоз)
• Тригоноцефалия (метопический синостоз)
• Лобная плагиоцефалия (гемикоронарный синостоз)
• Брахицефалия (бикоронарный синостоз)
• Затылочная плагиоцефалия (гемилябдовидный синосоз),
• Множественные синостозы (туррибрахицефалия, акроцефалия, оксицефалия)

Синдромальные краниосиностозы:
• Синдром Apert
• Синдром Crouzon
• Синдром Pfeiffer
• Синдром Treacher-Collins
• Синдром Saethre-Chotzen
• Синдром гемифациальной микросомии и др.